今世紀になり次々と出現してきた動物由来ウイルスによる人への偶発的な感染・伝播事例と、致死率の高い新興感染症の発生・拡大が各地から報告されている。特に、2003年の新型コロナウイルスによる重症急性呼吸器症候群（SARS）とその後の高病原性（強毒性）のH5N1型鳥インフルエンザ、2012年の新たなコロナウイルスによる中東呼吸器症候群（MERS）、さらに2013年からの低病原性（弱毒性）のH7N9型鳥インフルエンザでは世界的大流行（パンデミック）への進展が危惧された。我々は、2013 年後半までの状況を背景に、『感染爆発（パンデミック）にそなえる』を岩波書店から出版し、科学的解析結果に基づいて、懸念される新型ウイルスによるパンデミックの危機と、それへの危機管理体制の確立（事前準備と緊急対応計画の策定とその実施）の必要性を提起した。

　それから６年が経ち、2019年末に新たに出現したSARS類似の新型コロナウイルスによるCOVID-19パンデミックが起こり、世界は大きな健康被害と甚大な社会・経済的な影響を被っている。6年前に懸念していたパンデミック発生時の混乱した事態を目のあたりにして、当時提起した危機管理体制の確立がほとんど実施されていないことが明白となり、非常に残念な思いである。

　一方、7年前にパンデミック発生が懸念されていた上記のウイルスは未だパンデミックを起こしていない。では、その後状況はどう変化したのか。本稿では、これらの推移を概説し、今回のパンデミックで露呈した感染症危機管理体制の不備と準備不足の背景について述べ、今後の感染症対策再構築への更なる警鐘としたい。

 

１．香港でのH5N1型強毒性鳥インフルエンザ

　1997年香港で流行したH5N1型強毒性鳥インフルエンザは、18名の重症肺炎患者と6名の死者を出して終息したが、ヒト型に変化した強毒性インフルエンザウイルスによるパンデミックが危惧された最初の事例であった。WHOを中心に各国は鳥インフルエンザの流行監視体制の構築や事前準備・対応計画の検討を始めたが、小中学生へのインフルエンザワクチン集団接種を中止後のわが国では、インフルエンザが軽視されて対応は鈍かった。

 

２．重症急性呼吸器症候群（SARS）

　2002年末から翌年にかけて中国南部を起点とする新型コロナウイルスによる急性呼吸器症候群（SARS）が流行した。コウモリのコロナウイルスに遺伝子変異が生じ、ハクビシンなどの野生動物を介して人の世界に侵入したと推定されている。このウイルスは重症肺炎を起こした。香港に侵入したウイルスは短期間に世界各地へ拡散し、パンデミックの危機が高まった。

　SARSウイルスは、現在流行中の新型コロナウイルス（COVID-19の病因）とは80%の遺伝子相同性があるが、不顕性感染は無く、潜伏期にはウイルスを排泄せず、発症数日後に感染源となることが解明された。そこで、発症者を早期に発見して隔離することで、短期間に感染の封じ込めに成功して、パンデミックの危機は回避された。感染患者8427名と死亡813名（致死率10％）が出た後に、危惧された再流行は起こっていない。

　SARSの教訓は、中国による初動対応の不備と感染流行情報が迅速に共有されなかったために、短期間に世界各国に流行が拡大し、大きな健康被害と社会・経済活動への影響が生じたことであった。その結果、①動物ウイルス由来の新型ウイルスによるパンデミックの懸念、②パンデミック対策には国際協力が不可欠であり、地球レベルの監視体制、早期封じ込め戦略、事前準備と緊急対応計画の策定の必要が指摘された。

　SARSの被害を受けた香港、中国、台湾、ベトナム、シンガポール、カナダ、米国などは、国（地域）の安全保障政策として、パンデミック対応準備を進めた。今回の新型コロナウイルスの流行に際し、健康被害を最小に抑え、早期封じ込めに成功したこれらの国々と地域は、SARSの教訓から多くを学んだのだ。一方米国は、当時は世界をリードしてパンデミック準備を進めたが、数年前から後ろ向きの経過をたどり、今回の新型コロナウイルス流行ではSARSの教訓は生かされなかった。

　これに対して日本では、当時、一時的に緊張する事態もあったが、感染患者の発生はゼロに終始し、世界的に「奇跡」といわれている。その後も少数の研究者が、SARSや関連ウイルスの再出現に備えた地味な研究を続けていたが、行政による特別な対応が執られることは無く、SARSの貴重な教訓も忘れ去られた。

 

３．中東呼吸器症候群（MERS）

　2012年に、サウジアラビアを中心とする中東地域で、SARSウイルスに近縁な新たなコロナウイルスによる中東呼吸器症候群（MERS）が流行し、ヨーロッパにも波及した。コウモリ由来のウイルスがヒトコブラクダに不顕性感染して土着し、ラクダに接触した人が重症肺炎を発症する。毎年散発的な小流行を繰り返しており、現在までに2493人の感染患者と858人の死亡（致死率34.4%）が報告されている。毎年何百万人ものイスラム教徒のメッカへの聖地巡礼を制限して、世界各地への伝播とパンデミック出現が防がれている状況にある。

　2015年5月に中東から韓国に帰国した感染者が持ち込んだMERSコロナウイルスが、韓国各地に広がった。当初は診断がつかず、患者が複数の医療機関を「はしご受診」したために、多くの医療機関へ波及し、ソウルの大病院で院内感染が拡大した。186名の患者と38名の死亡（致死率20％）が出たが、厳しい封じ込めによって市中感染には進展せず、年末には終息して、懸念されたパンデミックは回避された。これを教訓として、韓国では、感染症対策・パンデミック対策（早期拡大PCR検査による陽性者の早期隔離、地域封鎖、渡航・入国制限など）などの幅広い危機管理体制を構築した。今回のCOVID-19パンデミックにおいては、韓国は流行拡大と重症化・死亡例の抑制に成功したと評価されている。

　日本では、厚労省を中心に事前対応が検討されたが、またしても「奇跡的」にMERSの侵入は無かったので、韓国の教訓を得ることも無く、忘れ去られてしまった。

 

４． H5N1型強毒性鳥インフルエンザ

　1997年に香港で流行したH5N1型強毒性鳥インフルエンザは、翌年初旬には終息したが、その起源や香港への伝播・侵入経路は不明であった。2003年前半のSARS流行が終息した後、冬季での再出現が懸念されて、香港を中心に早期検知するための監視が強化された。

　2003年晩秋に、中国南部への帰省から戻った香港の家族内で重症肺炎の集団発生が起こった。それはSARSではなく、H5N1型強毒性鳥インフルエンザの再出現だった。膨大な家禽を斃死させる鳥インフルエンザは、ベトナム、インドネシア、韓国、日本などにも拡大し、さらに中国奥地から南シベリア、インド、中東、ヨーロッパ、北アフリカへと広がった。

　流行地域では人への感染伝播例も増え続けた。小児と若年成人が大半を占め、高齢者の感染は少なかった。ウイルスは呼吸器上皮から血流を介して全身感染を起こし、更に宿主免疫系の過剰応答（サイトカイン・ストーム）による多臓器不全が生じて、致死率60%という重篤な転帰をとった。

　夏季に一旦流行は収束したが、冬季には再流行する。これが2017/18年の冬まで繰り返された。この間に860名の感染患者と454名の死亡（致死率53%）が報告されているが、それ以上の隠れた健康被害が推定されている。

　ウイルスの性状解析からは、H5N1ウイルスは強毒性を規定する既知の遺伝子シグナルを全て兼ね備えており、遺伝子変異が蓄積して多様化が進み、徐々に鳥型からヒト型へ変化していった。さらにわずか数か所の遺伝子変異が起これば、人から人への効率の良い感染伝播能力を獲得して、毒性の強い新型インフルエンザによるパンデミックを起こす可能性が示された。

　この間に、H5N1ウイルスは、遺伝子変異によっていくつかの系統に分岐し、各々に抗原変異が起こっている。さらに、他の鳥ウイルスとの間に遺伝子交雑を繰り返して、H5N2, H5N6, H5N8などの新たなH5亜型の強毒性ウイルスが誕生して世界各地に拡散した。人への感染も起こっており、様々なウイルスによるパンデミックの可能性が増大してきた。

　これに対して、WHO、国連食糧農業機関（FAO）、国際獣疫事務局（OIE）は協力して、家禽での伝播流行を断ち、人への感染を阻止してパンデミックの発生を未然に防ぐ努力がなされた。各国は感染した家禽の大量殺処分や、汚染地域の消毒や移動制限などの厳しい対応を執った。一部の国では家禽に対するワクチン接種戦略を採用したが、その結果、抗原変異ウイルスが派生して土着化が進んだ例もあり、ワクチン戦略には賛否両論がある。

　鳥から人への感染が起きた際には、発生局所で流行を封じ込めて、パンデミックの発生を阻止する態勢を強化した。さらに、初期対応に失敗してパンデミックに進展する可能性が高まった際には、感染拡大と健康被害を最小にとどめ、社会機能・経済活動の破綻を防ぐために、幅広い緊急対応計画と事前準備を確立しておくことを各国に勧告し、その指導・準備を進めた。

　その中で、現在、鳥の間で流行しているH5N1ウイルスに基づいて、パンデミックの際に緊急使用する目的のプレパンデミックワクチンの備蓄戦略がある。どのウイルスが実際にパンデミックを起こすのかを正確には予測できないが、WHOは年に2回、その時点での可能性の高いいくつかのワクチン候補株を選択・推奨している。

　次の項目で説明するが、強毒性インフルエンザによる健康被害の増大とパンデミック出現の危機に直面した中国政府は、2017年9～11月に全国一斉に全家禽（50億羽以上で接種率89％以上）へのH7N9とH5N1混合ワクチンの接種を断行した。膨大な予算と労力を投入した緊急対応は大きな賭けでもあったが、結果的には、接種後には中国での家禽におけるH5N1ウイルスの流行はほぼ完全に制圧され、感染患者の報告もほとんどなくなった。強毒性のH5N1ウイルスによる最悪のパンデミックの可能性は、ひとまず減少したと言えよう。

　しかし、中国以外ではH5N1ウイルスは依然流行を繰り返しており、また抗原変異を起こしたH5亜型の様々な交雑ウイルスは、中国、ベトナム、韓国、日本、バングラデシュ、インドなどのアジア諸国や、ヨーロッパ、エジプト、南アフリカなどで流行を繰り返している。偶発的な人への感染例も報告されており、パンデミックへの懸念は残っており、WHOは警戒レベル３を継続している。最悪の可能性をもつ強毒性パンデミックへの準備・対応体制を緩めてはいけない。

 

５．H7N9型弱毒性鳥インフルエンザ

　2013年春に上海で感染患者が出現した後に、中国各地の家禽に拡大したH7N9型鳥インフルエンザウイルスは、その後、毎年冬季に流行を繰り返し、その度に人の感染例が増加してきた。H5N1とは対照的に、感染者は中高齢者に多く、重症化・死亡も多いが、理由は不明である。H5N1とは異なり、ウイルスは弱毒型の鳥型ウイルスであり、家禽には病原性を示さない。人での感染は呼吸器に限局するが、患者はサイトカイン・ストームにより多臓器不全を起こして重篤化する。

　出現時には既に多くのヒト型ウイルスの特徴を獲得しており、パンデミックを起こす可能性が高いと評価されている。2014年以後、遺伝的に2系統に分岐して全国に拡大している。2016年にはそのうちの1系統で、H7亜型ウイルスで危惧される強毒型への変化が起こり、これも全国に拡大した。H5N1と同様に家禽に対する強い毒性を獲得するとともに、人に対してもより重篤な感染をもたらした。

　さらに、NA遺伝子にも変異が生じ、ノイラミニダーゼ阻害薬に対する耐性ウイルスが出現している。また、遺伝子変異の蓄積により抗原変異が起こり、2013年のウイルスを用いて作製したプレパンデミックワクチンの効果の減弱が判明し、WHOによりワクチン株の更新がなされている。H7N9ウイルスの流行地はほぼ中国に限局しているが、2017年までに1623名以上の感染患者と767名以上の死亡（致死率41%）が報告されている。2015年の米国疾病予防管理センター（CDC）によるリスク評価では、H7N9ウイルスはH5N1ウイルスよりもパンデミックを起こす可能性が高く、健康被害もより大きいと判断された。

　そこで、中国政府は、前項で述べたように、2017年秋に、国内の全家禽に対してH7N9とH5N1の混合ワクチンを接種した。これによって、H7N9型鳥ウイルスに感染している家禽は2％未満にまで減少し、人の感染者もゼロとなっている。日本ではほとんど報道されなかったが、中国による強力なパンデミック発生阻止行動により、H5N1型と並んでH7N9型インフルエンザについても、最悪のパンデミックの出現が回避されたと評価できよう。

　しかし、弱毒性のH7N9ウイルスが感染した家禽は無症状に留まるので、その存在を完全に否定することは困難であり、また抗原変異ウイルスが選択されて生存している可能性もあるので、今後も監視とパンデミックの事前準備を続ける必要がある。

 

６．パンデミック準備へのインフルエンザH1N1pdm09パンデミックの影響

　人の世界での新興感染症は、ほぼ毎年出現しており、そのほとんどは動物由来である。これらの中に、パンデミックを起こす可能性を持つものがある。地球上には未知のウイルスが数万種類以上存在すると推定されており、次々と出現してくる新興・再興感染症に対して、その出現を予想することは不可能に近い。しかし、監視体制の整備による出現後の早期検知と早期対応体制を確立しておくことは可能であり、20年前から世界的に進められてきた。

　更に、発生局所での封じ込めが成功しなかった場合にも、その後の拡大を阻止・抑制し、健康被害を最小限度にとどめるとともに、大勢の患者発生に続発する医療崩壊や社会機能・経済活動の破綻を防ぐことが、健康危機管理の目的として認識されている。

　そこで、WHOなどの国際機関や各国は、パンデミックへの事前準備と緊急対応、さらに終息後の回復に関する計画とその実施が進めた。少なくとも、2009年に出現した新型インフルエンザウイルスによるパンデミック（H1N1pdm09パンデミック）の出現までは、各国は、多かれ少なかれパンデミック対策計画に取り組んでいた。しかし、このパンデミックの終息後、世界的にパンデミックへの危機意識が低下し、それまで進めてきた事前準備・緊急対応計画の実施が大幅に後退してしまった。

　その第1の理由は、H1N1pdm09パンデミックが軽微であり、健康被害も社会・経済的な影響も大きくなかったことにある。強毒性H5N1ウイルスなどの最悪の事態を想定した対応計画を、WHOや各国政府が不適切なリスク評価に基づいて硬直的に実施したこと、これはWHOの専門家と医薬品業界との癒着に基づく過剰対応であったなどの批判が生じ、その結果、世界的にパンデミックを軽視する風潮が拡大した。

　いつ起こるか予想できないパンデミックへの危機感や緊張感を維持することへの疲労感、パンデミックによる被害想定は誇張されており、パンデミック準備計画への予算措置は無駄であるとの批判などが、パンデミック対策への向かい風となり、多くの国で準備・対応対策が後退した。その結果、パンデミックへの危機感の欠落と油断が生じた。経済回復・発展への政策の偏重により、健康危機管理・社会福祉への予算の削減、医療・公衆衛生体制の合理化と削減・縮小が実施されたのである。日本でも同様の政策変更が見られた。

　第2の理由は、多くの国における自国ファースト（国内優先・孤立・利己主義）の勃興である。国際協力精神に代わって、国家間の利害対立や敵対感の増大と信頼・協力関係の後退が生じている。その結果、SARSの教訓やH5N1パンデミックへの危惧を基盤に構築された、地球レベルのパンデミック対策や国際協力体制への協調・連携が後退している。他国の感染症流行についても、対岸の火事として傍観される傾向にある。

　日本では、2009年のH1N1pdm09パンデミック対応に関する評価・反省が十分になされなかった。そもそもパンデミックへの包括的な準備・対応に関する法律が存在せず、政府による一連の危機管理対応には法的根拠が無かった。そこで、2012年に新型インフルエンザ等対策特別措置法が制定され、これに基づいて政府から民間に至る各段階の危機管理行動計画が策定されて、毎年予行演習と改定が行われることになった。

　しかし、上記の状況を背景に、日本においても、海外の感染症流行動向についてのアンテナは低くなり、ほとんど報道されなくなった。また、「奇跡」が続いて国内への侵入もなかったために、危機感も薄れて油断が生じ、パンデミックへ事前準備も行われなくなっていた。さらに、構造改革や医療費削減などの政策によって、全国の保健所や感染症病床が大幅に合理化・削減されるなど、感染症流行やパンデミックへの対応能力の低下が懸念される状況となった。

＊　＊　＊

　ここに、2019年暮れから中国武漢で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が発生し、更に全世界への流行拡大（パンデミック）となった。中国での春節（2020年1月24日から）の休暇で多くの観光客が来日していたが、それ以前から感染流行への種がまかれていたと考えられる。さらに、2月初旬に横浜に来航したクルーズ船内で流行が発生し、想定外の特殊な環境での大人数の流行拡大に対する対応を経験することとなった。

　これらの事態に対する政府の対応には、情報収集と情報処理の不備、不適切なリスク評価、初動緊急対応の遅れ、国民への説明における拙いリスクコミュニケーションなど、危機管理における多くの問題点が指摘できる。何よりも、普段からの危機意識の欠落と油断が生じており、パンデミック危機における診断や医療提供および社会・経済活動への対処などの緊急危機対応能力が低下していたのだ。半年後に予定されていた東京オリンピックに備えるはずの外来性感染症やバイオテロに対する事前準備の不備が露呈されたと言えよう。

　日本のパンデミック計画の目的は、健康被害を最小限に抑えることと、社会・経済機能を破綻させないこと、の2点にある。危機管理、危機対応の鉄則は、最悪の事態を想定し、それに対応できるように必要十分な事前準備計画と緊急対応計画を立て、これらを実施・準備しておくことである。現在、我々は世界的にはパンデミックの真っただ中にいるが、国内の流行は小康状態になって緊張感が緩み始めている。しかし、予想される第2波、第3波への必要十分な準備を確実に実施することが喫緊の課題である。また、将来、パンデミックが終息した後には、今回の事態について、幅広い方向から、建設的な批判・反省に基づく評価を行い、それを教訓として、パンデミック政策の将来の方向性と展望を提示し、危機管理体制の再構築を確立する必要がある。

　これらに関して、6年前に出版した『感染爆発（パンデミック）にそなえる』で提起したパンデミックに対する危機管理の必要性を再認識し、参考にしていただければ幸甚である。

 （2020年5月29日）